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Artigo Especial

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: um distúrbio “inventado” por médicos e laboratórios?

Attention-deficit/hyperactivity disorder: a disease “invented” by phisicians and laboratories?

Lia Silvia Kunzler1; Audrey Regina M. Braga2; Silvia S. Martins3

RESUMO

Sintomas compatíveis com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade foram descritos em 1798 por um psiquiatra alemão e em 1902 por um pediatra inglês. A criação do metilfenidato, um psicoestimulante utilizado para tratar a patologia, data de 1955. Os sintomas da doença causam prejuízo à vida das crianças portadoras e podem persistir na vida adulta, sendo mais severos quando não devidamente tratados. Ao analisar os números populacionais e o consumo de metilfenidato per capita por unidade federativa brasileira em 2010, torna-se evidente a diferença significativa entre os Estados. O consumo do medicamento no Distrito Federal e no Estado de Goiás é superior ao de centros de referência para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, como o Rio Grande do Sul, São Paulo e o Rio de Janeiro e evidencia possíveis distorções em relação ao diagnóstico da doença e seu tratamento farmacológico. O fato de o Brasil ter ocupado em 2006 o primeiro lugar no mundo em consumo de anfetaminas e ter passado a ocupar a quarta posição em 2011, mostra um maior controle na prescrição, dispensação e consumo de medicamentos sujeitos ao controle especial. Para evitar as distorções, programas de educação continuada para médicos, psiquiatras ou não, devem ser oferecidos com vistas à sua capacitação no diagnóstico e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A tomada de decisão baseia-se nas vantagens em associar o tratamento medicamentoso às demais abordagens psicossociais.

Palavras-chave: Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; metilfenidato; tomada de decisão

ABSTRACT

Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder were first described in 1798 by a German psychiatrist and in 1902 by an English pediatrician. Since 1955, Methylphenidate, a stimulant, has been used for attention-deficit/ hyperactivity disorder treatment. The attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms cause chronic impairment in children’s lives and may persist until adulthood, and they can become more severe if not well treated. When analyzing population data on methylphenidate use per capita in each Brazilian state, it becomes evident that there is a difference in per capita use among them. Usage of the drug in Distrito Federal and Goiás is higher than in some reference centers of attention-deficit/hyperactivity disorder treatment such as Rio Grande do Sul, São Paulo and Rio de Janeiro. This outlines some distortions on the diagnosis and pharmacological treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in different Brazilian states. In 2006, Brazil had the highest prevalence rate of amphetamine use in the world, but in 2011, it had the fourth highest prevalence of amphetamine use in the world, which might be due to a better control in medication prescription and usage. In order to avoid distortions, medical doctors, including non-psychiatrists, should be offered educational programs to enable them to make the diagnosis of attention-deficit/ hyperactivity disorder and to offer the best available treatment. Decision making is based on the advantages in associating pharmacological and psychosocial interventions.

Keywords: Attention-deficit/hyperactivity disorder; methylphenidate; decision making

INTRODUÇÃO

O Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apresentou os números, referentes ao ano de 2009, que integram seu primeiro balanço relacionado à prescrição, dispensação e consumo de medicamentos sujeitos ao controle especial.1 Entre outros medicamentos, o metilfenidato, usado para tratar o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, mereceu atenção por motivo do potencial risco abusivo e de efeitos colaterais indesejados.2 Segundo Márcia Gonçalves Oliveira, coordenadora do SNGPC, “o metilfenidato vem sendo usado indevidamente por empresários e estudantes que buscam maior concentração nas atividades”.2

Com o intuito de analisar a relação entre a prevalência do distúrbio em estudo na população brasileira e o consumo de metilfenidato, alguns tópicos são relevantes. Os dados disponibilizados pelo Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados referentes ao consumo de metilfenidato per capita por unidade federativa brasileira, no ano de 2009 evidenciam significativa diferença entre as unidades federativas, como mostra a figura 1.1

 


Figura 1. Consumo de metilfenidato per capita por unidade federativa brasileira em 2009. Fonte: Anvisa1

 

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou os dados coletados no XII Recenseamento Geral do Brasil (censo de 2010).3 Em relação à população de algumas capitais, foram apresentados os seguintes números populacionais: São Paulo 11.253.503; Rio de Janeiro 6.320.446; Brasília 2.570.160 e Porto Alegre 1.409.351. Tendo em vista que a prevalência da doença nos estados brasileiros é semelhante, algumas reflexões são necessárias. Partindo-se do princípio que os centros de referência para o tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade localizam-se no Rio Grande do Sul, em São Paulo e no Rio de Janeiro, quais seriam as possíveis explicações para o Distrito Federal estar em primeiro lugar no consumo de metilfenidato, com grande diferença no consumo do medicamento? Há alguma justificativa para que a população do Estado de Goiás consuma metilfenidato mais do que a do Rio de Janeiro e de São Paulo? Existe algum problema ainda não identificado não somente na prescrição médica, mas com a venda pelas farmácias? Existem formas ilegais para a aquisição de metilfenidato pela população em geral, mesmo sem prescrição médica?

Caso seja identificada a prescrição exagerada, o 1.º secretário do Conselho Federal de Medicina (CFM), Desiré Carlos Callegari, propõe que o CFM ofereça um “programa educativo aos médicos no sentido de que só receitem quando houver diagnóstico firmado e necessidade”.2 O diretor-presidente da Anvisa, Dirceu Barbano Raposo de Mello, afirmou que “se provado que realmente não houve justificativa para a prescrição, o médico responsável pode ser submetido a um processo ético-profissional”.2 Os esforços no combate ao uso abusivo de medicamentos têm sido reconhecidos pela Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (Jife), tendo em vista que o Brasil, em 2006, ocupou o primeiro lugar no mundo em consumo de anfetaminas, passando à quarta posição mundial em 2011.2

Para evitar essas distorções devem ser oferecidos esclarecimentos adequados às farmácias e à população em geral, bem como instituídos programas de educação continuada para o médico, psiquiatra ou não, visando à sua capacitação no diagnóstico e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Os autores apresentam, então, um breve relato histórico do transtorno.

A literatura não médica tem sugerido muitas vezes que o transtorno é condição nova e alguns artigos ainda sugerem ter sido criada por médicos e laboratórios. Outros autores insistem no excesso de medicalização de crianças e adolescentes que, em teoria, não teriam o transtorno e estariam sendo medicados para tal.

As primeiras informações sobre uma criança hiperativa vieram de um texto não científico datado de 1798 da autoria de Henrich Hoffman, um psiquiatra alemão. Nesse texto, o autor retratou um menino com quadro de desatenção, mas principalmente com sintomas de hiperatividade.4

Avaliar o que a história nos conta sobre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade nos remete à possibilidade de traçar uma linha do tempo sobre o assunto, conforme ilustrado na figura 2.5

 


Figura 2. História sobre o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). DSM - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. DA - Déficit de atenção. DAH - Déficit de atenção/hiperatividade.

 

Em 1902, o pediatra George Still descreveu um grupo de crianças que apresentava comportamento semelhante e disfuncional, com excesso de agitação motora. Seu relato foi publicado no periódico The Lancet, sendo esta a primeira vez que o quadro clínico foi apresentado à comunidade médica.6 Nos anos 30, o primeiro psicoestimulante, a benzedrina, foi utilizado em pacientes. Porém não foi com o objetivo de tratamento da hiperatividade, mas como tratamento de efeitos colaterais causados por exame usado na época, a pneumoencefalografia.6

A terminologia sobre o transtorno se modificou ao longo do tempo. Nos anos 40, surgiu a denominação de lesão cerebral mínima que foi modificada para disfunção cerebral mínima nos anos 60. A mudança de terminologia decorreu com base em um reconhecimento de que as manifestações características da síndrome se relacionam mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões presentes nestas.6

A partir dos anos 80, os manuais classificatórios norte-americanos usados em psiquiatria trazem então a descrição da síndrome de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, utilizando-se apenas terminologia diferente para o mesmo quadro. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) - III revisão (APA, 1980) nomeia déficit de atenção com hiperatividade ou não, seguido do DSM-III-R que o faz como déficit de atenção/hiperatividade. No DSM-IV (APA, 1994), é nomeado como o conhecemos nos dias atuais,6 assim como atualiza os critérios diagnósticos.

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é condição séria e válida em crianças4,7 e, em muitos casos, há a permanência dos sinais e sintomas na vida adulta,8 com possibilidades de causar graves prejuízos na vida do paciente, bem como alto custo financeiro para a sociedade, quando não devidamente tratado.4,7

Embora a real prevalência do transtorno possa variar de 4% a 12% de crianças em idade escolar,9 num trabalho realizado em que a prevalência foi 8% de sintomáticos, apenas 48%, que preencheram critérios para a síndrome, tiveram o diagnóstico como tal e destes, apenas 32% haviam recebido tratamento adequado.7 Em recente revisão de literatura, a prevalência ao longo de doze meses (prevalência-ano) de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na população geral é de 2,6%, variando de 1,8% a 7% em estudos realizados em diferentes países.4 Os dados de prevalência do transtorno ao longo da vida (infância, adolescência e idade adulta) variam enormemente, principalmente por causa da utilização de diferentes critérios diagnósticos.11 Nos Estados Unidos, por exemplo, a prevalência da doença ao longo da vida varia de 5,1% a 16,6%.11-15 Um artigo de revisão de 39 estudos realizados em diferentes países mostrou prevalências de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ao longo da vida com variação de 2,2% a 17,8%.16 Já uma metaná-lise de 102 estudos realizados em diferentes países mostrou prevalência global (todos os dados desses 102 estudos agrupados) de 5,3%, variando de 5,1 a 5,6%.17 A falta de familiaridade com os protocolos de tratamento, bem como a dificuldade em aplicar esses mesmos protocolos em contextos específicos e combinado com o desconforto com a prescrição de medicamentos específicos na prática clínica primária, pode abrir precedentes para os erros de diagnóstico. Estes podem adquirir a forma de excesso de diagnoses e excesso de tratamentos, na forma de diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos, acarretando ineficiência no diagnóstico final e no acompanhamento.7

Artigos recentes sugerem que tem havido aumento na percentagem de crianças com o diagnóstico de déficit de atenção/hiperatividade. Por exemplo, um estudo com crianças taiuanesas nascidas em 1996 até 2001 mostrou que as nascidas em anos mais recentes tinham duas a três vezes mais possibilidade de terem o diagnóstico da doença se comparadas àquelas nascidas em 1996.18 Nos Estados Unidos, dados da National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) coletados de 1989 a 1996 mostraram um aumento significativo de diagnóstico ou tratamento da doença nesse período.19 Segundo Akinbami e colaboradores, a percentagem de crianças norte-americanas com diagnose de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ao longo da vida aumentou de 7% de 1988 a 2000 para 9% de 2007 a 2009.20 Segundo os autores, a prevalência varia de acordo com a etnia, mas a diferença entre os diferentes grupos étnicos aumentou muito. A prevalência ao longo da vida em crianças brancas passou de 8,2% de 1998 a 2000 para 10,6% de 2007 a 2009 e de 5,1% para 9,5% no mesmo período em crianças negras. Neste trabalho, também foi notada diferença de prevalência relacionada ao nível socioeconómico assim como prevalências diferentes em função da região dos Estados Unidos. A pesquisadora e seus colaboradores não puderam discernir se esse aumento na prevalência do distúrbio indica mudança real na prevalência ou simplesmente aumento na detecção e no diagnóstico. De qualquer forma, os autores desse estudo concluem que os custos gerais relacionados ao transtorno, aí incluídos os custos médicos, educacionais e judiciais são muito onerosos.20

De fato, numerosos artigos têm mostrado prevalência mais alta em crianças negras norte-americanas quando comparadas a crianças brancas norte-americanas.21-25 Alguns autores atribuem essa diferença a maior possibilidade que crianças negras norte-americanas têm de serem expostas a fatores de risco de terem o distúrbio em questão, tais como fatores de risco pré-natais, fatores psicossociais e baixo nível socioeconómico.26-30 Outros estudos mostram que as prevalências da doença em crianças negras e brancas norte-americanas é semelhante, variando de 7,5% a 8,6% em crianças brancas e de 7,7 % a 8,2% em crianças negras.31,32 Por outro lado, a prevalência do transtorno parece ser menor em crianças asiáticas e latinas quando comparadas a crianças brancas nos Estados Unidos.30

Muitos artigos conduzidos em diferentes países mostram que entre pessoas de baixo nível socioe-conômico a prevalência de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é mais alta.12,33-35 A literatura mostra que não há diferenças significativas na prevalência do transtorno em áreas urbanas e rurais.24,31

Um trabalho brasileiro que teve o objetivo de conhecer as características de prescrição para o tratamento da doença concluiu que existe baixa adesão ao tratamento medicamentoso, que as doses médias de metilfenidato prescritas são relativamente baixas e que há aumento de prescrição de psicoestimulante para crianças de até 3 anos de idade. Ainda foi relatado que as características sociais e o sistema de saúde utilizado pelo paciente também são fontes de grande variação na prática clínica. Considerou-se interessante a evidência de que o sistema brasileiro de prescrições não é o mais restrito.36

Vale ressaltar que, em qualquer área médica, clí -nica ou cirúrgica, quanto mais preciso for o diagnóstico firmado, melhor será instituído o plano de tratamento. A decisão leva em conta as desvantagens e vantagens de cada opção terapêutica. Em relação ao tratamento do transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade, os medicamentos prescritos mostraram-se seguros quanto ao risco cardiovascular em mais de um milhão de crianças e adultos jovens em quatro planos de saúde norte-americanos.37 Depois de colher anamnese detalhada e diagnosticar o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, toma-se a decisão de tratar baseada sobretudo nas desvantagens em tratar e nas vantagens em associar a prescrição de um medicamento às demais abordagens psicossociais construídas.

 

CONFLITOS DE INTERESSES

Nada a declarar pelas autoras.

 

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 7 de Dezembro de 2011.
Aceito em 20 de Dezembro de 2011.


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