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ESTUDO DE CASO

Relação entre nível de distress e sobrevida em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão com não pequenas células: estudo preliminar

Small cell lung cancer: a preliminary study

Cristiane Decat Bergerot1; Paulo Gustavo Bergerot2; Augusto Portieri Prata3; Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo4; Marco Murilo Buso5

DOI: 10.14242/2236-5117.2015v52n2a02

RESUMO

INTRODUÇÃO: Câncer de pulmão é um dos diagnósticos mais relacionados a sofrimento, debilidade física e morte, o que favorece a alta incidência de distress existente nessa população. Estudos sugerem associação entre distress e pior sobrevida.
OBJETIVO: Investigou-se a relação entre níveis de distress e sobrevida global em pacientes com câncer avançado e recém-diagnosticado de pulmão com não pequenas células em primeira linha de tratamento.
MÉTODO:Um total de 24 pacientes foram recrutados no período de 2009 a 2013 e responderam ao Termômetro de Distress (DT) no primeiro ciclo de quimioterapia. A sobrevida global foi calculada considerando-se as datas do diagnóstico histopatológico e do óbito. A associação entre sobrevida global e distress foi testada por meio da curva Kaplan-Meier.
RESULTADOS: Cerca de 54% dos pacientes foram identificados com distress moderado a grave (DT ≥ 4). Observou-se que esses doentes viveram menos (média de 6,4 meses) e reportaram maior número de problemas, notadamente nos domínios físicos e emocionais, quando comparados aos que apresentaram níveis baixos (DT ≤ 3). Foi observada correlação inversa entre nível de distress e sobrevida (p < 0,05) e entre sobrevida global e problemas citados (p < 0,05). Identificou-se diferença significativa (p < 0,03) entre as curvas de sobrevida dos pacientes com distress moderado a grave versus pacientes com distress baixo.
CONCLUSÃO: Distress moderado a grave ao início do tratamento esteve associado a pior sobrevida global. Recomenda-se a implantação da avaliação sistemática de distress, a exemplo das normatizações propostas em outros países. Novos estudos devem ser realizados para averiguar e aprofundar as evidências encontradas.

Palavras-chave: Câncer de pulmão; sobrevida; distress; psico-oncologia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Lung cancer is one of the most diagnosis related to suffering, physical weakness and death, which favors a high incidence of distress in this population. Studies suggest an association between distress and worse survival.
OBJECTIVE: The authors investigated the relationship between distress levels and overall survival in newly diagnosed patients with advanced non-small lung cancer cells, in first-line treatment.
METHOD: A total of 24 patients were recruited from 2009 to 2013 and answered the Distress Thermometer (DT) in the first cycle of chemotherapy. Overall survival was calculated considering the dates of the histopathological diagnosis and death. Association between distress and overall survival was assayed by the Kaplan-Meier curve.
RESULTS: Approximately 54% of patients were identified with moderate to severe distress (DT ≥ 4). It was observed that these patients had less lifetime (mean = 6.4 months) and reported more problems, particularly for physical and emotional domains, when it was compared to those with low levels (DT ≤ 3). It was observed an inverse correlation between distress level and survival (p < .05) and for overall survival and problems reported (p < .05). We identified a significance difference (p < .03) between survival curves of patients with moderate to severe distress versus patients with mild distress.
CONCLUSION: Moderate to severe distress in the beginning of the treatment was associated with a worse overall survival. It is recommended the implementation of a systematic distress assessment, like the standards proposed in other countries. Further studies should be conducted to investigate and to deepen the evidences found.

Keywords: Lung cancer; survivalship (public health); distress; psycho-oncology.

INTRODUÇÃO

No cenário mundial, o câncer de pulmão apresenta taxa de sobrevida baixa (17%1 em cinco anos) e representa 20%1,2 dos óbitos por câncer (estimativa de 1,59 milhões de mortes por ano).3 Nos Estados Unidos da América, a mortalidade por câncer de pulmão atinge um terço das mortes por câncer e, no Brasil, calcula-se cerca de 17.330 novos casos em 2016, e projeções similares foram feitas para 2017.4 Cabe lembrar que o câncer de pulmão é mais comumente encontrado em homens, em torno dos 65 anos de idade, com história de tabagismo (85% a 90% dos casos são associados ao uso do cigarro).5 Mais especificamente, as neoplasias pulmonares, do tipo não pequenas células, representam 75% a 80% dos casos, e os subtipos adenocarcinoma e o epidermoide ou escamoso constituem os principais tipos histológicos identificados.1,6,7 Geralmente, diagnosticado em estádios avançados, esse câncer pode impor acompanhamento clínico limitado a sobrevida aumentada e redução ou controle das manifestações, como dispneia, tosse, fadiga, dor, insônia e depressão.1,6,8,9

Tendo em vista os impactos provocados pelas restrições na vida diária do paciente e daqueles que compõem seu meio social entre parentes e amigos, as vivências associadas tanto à doença como aos efeitos colaterais dos tratamentos comportam grande carga emocional para os envolvidos.10,11 Por exemplo, o paciente pode se sentir fortemente culpado em razão de seus hábitos de vida não saudáveis – como fumar e não praticar exercícios físicos – que contribuiriam para o desenvolvimento da doença. A isso, podem se somar reações adversas –, como distanciamento relacional, não compreensão das queixas e redução da atenção a sinais e sintomas das esferas física e psicossocial – dos próprios profissionais que, em algum momento, realizam os cuidados.10

A literatura especializada alerta que tais dificuldades repercutem negativamente sobre o enfrentamento da enfermidade, desencadeando quadros de distress, ansiedade e depressão.11,12 De fato, aproximadamente 62% dos pacientes com câncer de pulmão manifestam distress moderado a grave,13 e 33% tiveram também diagnóstico de depressão.14 A queda do desempenho em atividades habituais e a diminuição da autonomia têm sido reconhecidas – sobretudo em mulheres – como fatores de risco de transtorno de humor depressivo. Os homens, por sua vez, revelam tendência à depressão quando experimentam debilidade física e declínio do estado geral.11,13 Outros estudos verificaram ainda pior índice de sobrevida em indivíduos com distress e com depressão.15-17 Nesse sentido, cabe realçar que, segundo Temel et al.,18 assegurar cuidados paliativos em serviços de oncologia pode aumentar em até três meses a sobrevida do paciente e melhorar sua qualidade de vida.

Em síntese, há décadas, numerosas investigações sinalizam a relevância dos aspectos psicossociais ao longo do tratamento do paciente com algum tipo de câncer.19,20 Paralelamente, organizações e instituições de destaque internacional, como – National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Institute of Medicine (IOM), National Institute of Health (NIH), American Society of Clinical Oncology (ASCO), Oncology Nursing Society (ONS), Canadian Partnership Against Cancer – passaram a defender a avaliação sistemática do distress no decorrer da experiência oncológica. Vale salientar que, nos Estados Unidos, para acreditação de serviços, o American College of Surgeons Commission on Cancer (ACS CoC) exige a implementação de tal avaliação na rotina de intervenção das equipes.21

Todavia, um levantamento rigoroso sobre o assunto mostra que ainda são escassas as pesquisas conduzidas no Brasil, em contraste com o número de publicações existentes em países que têm se destacado no campo da psico-oncologia.22-24 Diante disso, é preciso retomar a definição de distress. De acordo com a National Comprehensive Cancer Network, Institute of Medicine (IOM), National Institute of Health (NIH), American Society, distress é considerado como "experiência emocional desagradável e multifatorial, de natureza psicológica, social e ou espiritual, que pode interferir na habilidade de lidar eficazmente com o câncer, os sintomas físicos e o tratamento" (p. DIS-2).25 É crucial explicitar que esse termo vem sendo adotado em inglês, mesmo quando citado em outros idiomas, pois pretende-se reduzir estigmas vinculados às expressões estresse, angústia, desamparo e sofrimento, as quais são comumente sugeridas como equivalentes.22,25 No Brasil como em Portugal, manteve-se o termo original, inclusive para preservar a amplitude de um conceito inovador e multidimensional, já que abarca os domínios físico, emocional, social, espiritual, cultural, prático, funcional, bem como aspectos do diagnóstico e do tratamento.26 Por conseguinte, distress não se enquadra em outras categorias clínicas repertoriadas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, apesar de abranger critérios significativos para qualificar diversos transtornos de humor.25,27,28

Considerando-se, portanto, o interesse clínico do tema, empreendeu-se um estudo retrospectivo, visando-se a: a) avaliar e identificar níveis de distress em indivíduos com câncer de pulmão do tipo não pequenas células, em estádio avançado e b) verificar se pacientes com baixo distress tiveram sobrevida mais prolongada em comparação com aqueles que manifestaram distress moderado a grave no início do tratamento.

 

MÉTODO

Trata-se de uma análise secundária e retrospectiva dos dados de um estudo longitudinal que avaliou a incidência de distress em pacientes com câncer, ao longo do tratamento quimioterápico.22 Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde (FS) da Universidade de Brasília (UnB).

Amostragem

Os pacientes foram recrutados no Centro de Câncer de Brasília (Cettro), um centro privado de oncologia, localizado em Brasília, DF, no período de 2009 a 2013. Estipularam-se como critérios de inclusão diagnóstico recente de câncer de pulmão com não pequenas células, confirmado por exame anatomopatológico, estadiamento clínico IV e início da primeira linha de tratamento nesse centro.

Procedimentos para coleta de dados

No primeiro dia de quimioterapia, os pacientes foram contatados pela psicóloga (primeira autora) durante a consulta de acolhimento e convidados a participar da pesquisa. Depois de serem informados quanto ao propósito e método do estudo, expressaram sua concordância por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, aqueles que optaram por aderir à pesquisa responderam ao Termômetro de Distress (DT). É importante ressaltar que, por se tratar de um contexto de cuidados, a aplicação foi acompanhada pela referida profissional, que também era a pesquisadora responsável pela investigação. Dessa maneira, possíveis dúvidas foram esclarecidas e a necessidade de atendimento psicológico específico prontamente identificada. Ademais, eventuais encaminhamentos mais especializados também puderam ser providenciados.

Instrumento

Adotou-se o Termômetro de Distress, proposto pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN),25 adaptado e validado para o português por Decat et al.29 Essa ferramenta diagnóstica apresenta: a) uma figura de termômetro, na qual pode ser feita a marcação do nível de distress – em uma escala de 0 (sem distress) a 10 (distress extremo) – de acordo com a percepção do paciente; b) uma 'lista de problemas' com 35 itens, distribuídos em cinco categorias: problemas práticos, familiares, emocionais, espirituais ou físicos. O escore indicativo de distress moderado ou grave é igual ou superior a quatro pontos.29

Análise dos dados

Realizou-se uma análise descritiva para caracterização sociodemográfica e clínica da amostra, com uso de medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis quantitativas e de frequência para as variáveis categóricas. A sobrevida global foi calculada considerando-se as datas do diagnóstico histopatológico e do óbito do paciente. A curva Kaplan-Meier comparou a sobrevida global de acordo com a gravidade do distress – baixo (DT ≤ 3) e moderado a grave (DT ≥ 4). Para comparar a curva de sobrevida dos dois grupos, utilizou-se o teste de logrank de Cox-Mantel para verificar se distress é fator prognóstico na sobrevida desses pacientes. Todas as análises estatísticas foram feitas com o auxílio do software estatístico SPSS 22.0 para Mac.

 

RESULTADOS

Um total de 24 pacientes preencheu os critérios de inclusão. Conforme ilustra a Tabela 1, houve predomínio de pessoas do sexo masculino (58,3%), cuja média de idade foi 66,2 anos (DP = 6.6; variação de 54 a 81 anos), casadas (62,5%) e com curso superior (50%). A maioria teve diagnóstico de adenocarcinoma (87,5%) e recebeu gemcitabina e cisplatina (45,8%), bem como carboplatina e pemetrexed (16,7%).

 

 

Na Figura 1, é possível constatar que aproximadamente 54,2% (n = 13) dos enfermos reportaram distress de moderado a grave (DT ≥ 4) no início do tratamento. Ao se correlacionar o tempo de sobrevida global com o nível de distress, verificou-se que os pacientes com distress de moderado a grave viveram menos (média de 6,4 meses) que aqueles que informaram ter baixo distress (média de 14,2 meses). Merece destaque ter sido essa correlação inversamente significativa (t = -0,38; p = 0,05), ou seja, quanto menor o nível de distress reportado pelo paciente, maior a sobrevida global.

 


Figura 1. Correlação entre a sobrevida global e o nível de distress avaliado por meio do Termômetro de Distress.

 

A Tabela 2 apresenta a frequência com que os problemas foram relatados pelos dois grupos. Na percepção da amostra pesquisada, prevaleceram problemas emocionais, sobretudo preocupação e tristeza, e físicos (dormir mal e fadiga). Pacientes com níveis distress moderado a grave informaram maior número de problemas quando comparados aos pacientes que apresentaram níveis baixos. Averiguou-se haver correlação inversamente significativa entre sobrevida global e problemas emocionais (t = -0,38; p = 0,05) e físicos (t = -0,46; p = 0,02), isto é, quanto maior o número de problemas identificados pelos pacientes, pior a sobrevida. A frequência com que problemas emocionais e físicos foram relatados se correlacionou significativamente com a sobrevida global (t = 0,56; p = 0,004).

 

 

A curva de Kaplan-Meier (Figura 2) comparou a sobrevida global do grupo de pacientes identificados com níveis de distress de moderado a grave e daqueles com níveis baixos. Diferença estatisticamente significativa foi encontrada na taxa de sobrevida global observada nos dois grupos (Logrank: x2 = 4,46; p = 0,03). Os pacientes com baixo distress viveram mais em comparação com o restante da amostra.

 


Figura 2. Curva de sobrevida de Kaplan-Meire observada para pacientes com distress moderado a grave versus pacientes com baixo distress.

 

DISCUSSÃO

Os resultados sugerem que pacientes com distress moderado a grave viveram menos e reportaram maior número de problemas quando comparados àqueles com baixo distress. A curva de Kaplan-Meier indicou distress de moderado a grave como fator prognóstico de pior sobrevida global (Logrank: x2 = 4,46; p = 0,03). Essa associação se mostrou consistente com os dados encontrados na literatura15-17 em que depressão e alto distress mostraram-se preditores significativos de redução da sobrevida.

A diferença de frequência com que os problemas foram citados por ambos os grupos, sustentada pelo resultado da correlação de Pearson, sugere que os pacientes com distress de moderado a grave apresentam maior adoecimento e frágil condição de enfrentamento do diagnóstico e do tratamento. Em geral, esses indivíduos se descreveram como mais preocupados, tristes, nervosos, com medo e até deprimidos nesse início de tratamento. Os problemas físicos citados por eles assemelharam-se aos problemas reportados na literatura – sinais e sintomas da própria doença e ou vinculados a um quadro de depressão, como dor, fadiga e alteração do sono – e que já são reconhecidos por seu impacto negativo na qualidade de vida.8,9

Apesar de os escores obtidos convergirem para os da literatura,13 chama à atenção o alto percentual daqueles que manifestaram distress de moderado a grave no início do tratamento. Isso reforça a necessidade de haver uma rotina de avaliação sistemática de distress, justificada e endossada pela literatura,30 e que se inscreve em um modelo de integração de cuidados que pressupõe a participação ativa do doente. Em estudo clínico randomizado, constatou-se que pacientes com câncer de pulmão se beneficiam desse tipo de avaliação e dos tratamentos e encaminhamentos planejados caso a caso pelo serviço de psico-oncologia.30

Hoje, sabe-se que o distress é parte da experiência oncológica. Sendo assim, sua identificação e seu correto manejo clínico – sem a carga estigmatizante de associação a desajuste psicológico ou psiquiátrico – é indispensável tanto para a equipe profissional envolvida quanto para pacientes e seus membros familiares. Identificar doentes com alto nível de distress auxilia os profissionais de assistência no desenvolvimento de intervenções mais eficazes, direcionadas para as reais necessidades do paciente.20,22,24,31 Outro aspecto positivo é o estabelecimento de rotina proativa, por vezes preventiva, na qual os sinais e sintomas são abordados e enfrentados em sua fase inicial, evitando-se seu agravamento.31,32

Apesar de os resultados encontrados serem provocativos, diversas limitações impedem conclusões definitivas, a saber – tamanho modesto da amostra, seleção de pacientes tratados na mesma instituição e correlação com outros fatores prognósticos. No entanto, as descobertas levantam questões norteadoras para futuras investigações, por exemplo: quais intervenções reduziriam o distress e poderiam refletir na sobrevida global dos pacientes? Para tanto, sugere-se um estudo longitudinal e multicêntrico que apoie a amostra pesquisada, que determine a trajetória do distress e que explore os fatores prognósticos de distress e de pior sobrevida.

O acúmulo de evidências que associam distress a pior sobrevida em pacientes com câncer precisa ir além do descritivo e se concentrar em potenciais mecanismos subjacentes. Os dados presente trabalho sugerem que o impacto negativo do distress moderado a grave ocorre antes mesmo do início do tratamento e que a potencial associação entre distress e sobrevida deve ser explorada em pesquisas futuras, considerando-se o momento do diagnóstico e as doze semanas subsequentes. A estimativa epidemiológica aponta que cerca de 18% dos pacientes com câncer recém-diagnosticado não estarão vivos em doze semanas.1,6 Além disso, é válida a investigação dos padrões de enfrentamento que possam influenciar a sobrevida desses pacientes com distress de moderado a grave. De qualquer maneira, vale frisar que o correto manejo do distress é possível e imprescindível, principalmente quando associado a maior sofrimento e a baixa qualidade de vida. Isso, naturalmente requer correta avaliação e corretos diagnóstico e tratamento.

 

CONCLUSÃO

O distress de moderado a grave no início do tratamento em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão com não pequenas células, em estadiamento avançado, se mostrou associado a pior sobrevida. A rotina de avaliação sistemática do distress e de acompanhamento psicossocial – sustentada por profissionais devidamente capacitados – desde o diagnóstico, são essenciais para oferecer suporte aos pacientes no enfrentamento dos efeitos adversos do tratamento, para possibilitar maior adesão aos cuidados orientados pela equipe. A exemplo do que já se propõe em outros países, recomenda-se o uso do Termômetro de Distress, associado a outros recursos de monitoramento, em serviços nacionais de oncologia, no intuito de aprimorar a qualidade assistencial e assegurar mais qualidade de vida aos pacientes.

 

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Os autores declaram inexistência de conflitos de interesses.


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